| Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. | Keine Schwierig- keiten | Geringe Schwierig- keiten | Mäßige Schwierig- keiten | Erhebliche Schwierig- keiten | Nicht möglich |
Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Schreiben | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Einen Schlüssel umdrehen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Eine Mahlzeit zubereiten | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Eine schwere Tür aufstoßen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Schwere Hausarbeit (z. B Wände abwaschen, Boden putzen) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Garten- oder Hofarbeit | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Betten machen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Ihre Haare waschen oder fönen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Ihren Rücken waschen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Einen Pullover anziehen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z. B. Karten spielen, Stricken, usw.) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoß ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z. B. Badminton, Frisbee) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Sexuelle Aktivität | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | |
| In welchem Ausmaß haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen während der vergangenen Woche beeinträchtigt? (Bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an) | Überhaupt nicht | Ein wenig | Mäßig | Ziemlich | Sehr |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | | |
| Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? (Bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an) | Überhaupt nicht eingeschränkt | Ein wenig eingeschränkt | Mäßig eingeschränkt | Sehr eingeschränkt | Nicht möglich |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | | |
Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Beschwerden während der letzten Woche ein. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die entsprechende Zahl an) | Keine | Leichte | Mäßige | Starke | Sehr starke |
| Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Steifheit in Schulter, Arm oder Hand | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | | |
| Wie groß waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? (Bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an) | Keine Schwierig- keiten | Geringe Schwierig- keiten | Mäßige Schwierig- keiten | Erhebliche Schwierig- keiten | Nicht möglich |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | | |
Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. (Bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an) | Stimme überhaupt nicht zu | Stimme nicht zu | Weder Zustimmung noch Ablehnung | Stimme zu | Stimme sehr zu |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | | |